Enfermedad pulmonar post tuberculosis

La tuberculosis no siempre termina con el tratamiento. Muchas personas curadas enfrentan secuelas pulmonares que afectan su calidad de vida. Descubre qué es la enfermedad pulmonar post-TB, cómo se manifiesta y qué estrategias pueden ayudar a mejorar la función respiratoria tras superar esta infección.

¿Qué es la tuberculosis pulmonar?

La tuberculosis pulmonar es una enfermedad infectocontagiosa transmitida por gotas respiratorias. Es causada por el complejo mycobacterium tuberculosis y provoca daño pulmonar que puede ser observado a través de radiografías de tórax como inflamación pulmonar (áreas de consolidación, nódulos pulmonares, micronódulos, etc) daño estructural pulmonar como dilataciones bronquiales (bronquiectasias) y cavitaciones pulmonares, etc.

La fase contagiosa de la enfermedad provocada por M. tuberculosis se puede observar cuando se trata de tuberculosis pulmonar, sin embargo, puede infectar cualquier parte del cuerpo (tuberculosis extrapulmonar). Los síntomas que provoca generalmente son tos persistente, fiebre de predominio nocturno, diaforesis y pérdida de peso. Cuando se trata de infección extrapulmonar (cualquier sitio fuera de los pulmones) la sintomatología puede variar de acuerdo al sitio de infección. Por ejemplo, al tratarse de tuberculosis pleural se puede generar acumulación de agua en el pulmón (derrame pleural) acompañado de dolor torácico y en ocasiones, fiebre.

Se ha estimado que una cuarta parte de la población mundial ha sido infectada con tuberculosis. La Organización Mundial de la Salud estimó 10.8 millones de casos nuevos en 2023, de los cuales: 6 millones eran hombres, 3.6 millones de mujeres y 1.3 millones niños, siendo esta enfermedad una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad a nivel mundial (1).

Después de la infección, el riesgo de desarrollar la enfermedad por tuberculosis es más alto durante los primeros 2 años. Algunas personas pueden eliminar la infección y otras quedarán con las micobacterias en estado de infección sin provocar enfermedad.

Actualmente existe tratamiento para la enfermedad por tuberculosis. El 85% de las personas afectadas por la tuberculosis pueden curarse. Sin tratamiento, la tasa de mortalidad por tuberculosis es alta, de cerca del 50% (2). Sin embargo, el tratamiento farmacológico no previene el daño causado por la infección, ni tampoco los cambios estructurales en el parénquima que conlleva la enfermedad.

Fotografía de Médicos Sin Fronteras

¿Qué es la enfermedad pulmonar post tuberculosis?

Acorde al primer simposio de enfermedad pulmonar post tb, se define como evidencia de una gama de enfermedades causadas por la tuberculosis, dentro de las cuales se destaca  la anormalidad respiratoria crónica, con o sin síntomas atribuible al menos en parte a tuberculosis (pulmonar) previa (3, 4).

Posterior a que una persona es afectada por la tuberculosis (Tb) y recibe tratamiento para la tuberculosis pulmonar o se ha curado, puede presentar remodelación anatómica y estructural del parénquima pulmonar que puede o no ser reversible (5). Esta remodelación está condicionada por destrucción de la matriz extracelular que provee soporte a las unidades funcionales respiratorias. La remodelación pulmonar posterior a la tuberculosis pulmonar incluye la persistencia de cavitaciones, fibrosis pulmonar o bronquiectasia, siendo ésta última la más común (6). Esto a su vez condiciona síntomas respiratorios, pérdida de volúmenes pulmonares, anormalidades de la función respiratoria y alteraciones radiológicas. A estas entidades con frecuencia se les ha conocido como secuelas de la tuberculosis o enfermedad pulmonar post Tb. 

El grado de destrucción del parénquima pulmonar por la enfermedad por tuberculosis está relacionada con la respuesta inmune de la micobacteria, respuesta inmune del hospedero, tipo de micobacteria causante de la infección, retraso del diagnóstico y tratamiento, además de prescripción de esquemas de tratamiento inadecuados para la enfermedad (7).

Variables que determinan la enfermedad pulmonar post tuberculosis

• Epidemiología

Muchos de los sobrevivientes también sufren en el ámbito de salud, psicosocial y económico, afectando de manera significativa su calidad de vida (8). Para el 2020 había aproximadamente 10 millones de pacientes diagnosticados con tuberculosis, de los cuales se documentaron 1.5 millones de muertes relacionadas, sin embargo, se estimaba que vivían alrededor de 138 a 177 millones de pacientes en el mundo curados por tuberculosis pulmonar para ese mismo año (8,9). No se conoce con exactitud la prevalencia de la enfermedad post tuberculosis debido a que no existen suficientes registros de países en desarrollo y en vías de desarrollo, sin embargo, se estima que esta entidad afecta a aproximadamente entre el 18 y 87% de los pacientes con remisión o curación de la enfermedad por tuberculosis (8). Por lo anterior, la enfermedad post tuberculosis es un importante contribuyente a la carga mundial de enfermedad pulmonar crónica, y se estima que representa el 47% de los 122 millones de años de vida ajustados por discapacidad atribuidos a la tuberculosis incidente en 2019 (10).

Por otra parte, la mortalidad asociada es de 3 a 6 veces mayor comparada con la población que no ha sido infectada por tuberculosis. Siendo las enfermedades respiratorias y cardiovasculares las principales causas de mortalidad en enfermedad post TB. Esto es asociado a su vez con múltiples exposiciones que condicionan daño recurrente a la vía respiratoria, incluyendo el tabaquismo, el consumo de cannabis, los combustibles de biomasa en interiores y las exposiciones ocupacionales, de modo que puede seguir siendo difícil atribuir la carga de enfermedad pulmonar únicamente a la tuberculosis dentro de este grupo (9).

• Fisiopatología

La enfermedad post Tb es resultado de la interacción entre el daño causado por la micobacteria en el tracto respiratorio y la respuesta inmune del hospedero (11). El grado del daño generado y la manifestación de la enfermedad va a estar condicionado por esta interacción, siendo mayor en pacientes con algún inmunocompromiso, por ejemplo, aquellos que presentan infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), antecedente de diabetes, fumadores o desnutrición (12).

Tras la inhalación de la micobacteria, se genera una serie de reacciones donde el patógeno evade la respuesta celular o innata del hospedero. Una vez en el tracto respiratorio, el macrófago alveolar fagocita la micobacteria con la finalidad de eliminarla, sin embargo, se inhiben reactivos de oxígeno y nitrógeno dentro del macrófago, lo que reduce la acidez del fagosoma evitando que se genere el complejo fagolisosomal. Este ambiente creado permite que la micobacteria siga viviendo en el macrófago alveolar y se replique. A su vez, se genera la cascada inflamatoria que recluta células dendríticas, neutrófilos y linfocitos que forman granulomas. Las células dendríticas migran a su vez a los nódulos linfáticos como células presentadoras de antígeno, activando de esta manera la inmunidad adquirida y la activación de linfocitos Th1 (11,13,14). Aunque se ha demostrado que Mtb desencadena una variedad de respuestas de muerte celular y cascadas inflamatorias, se desconoce cómo se relacionan estos con los fenotipos de la enfermedad de tuberculosis y su impacto a largo plazo en la enfermedad post Tb (15).

El hallazgo radiográfico por excelencia de la tuberculosis son las cavitaciones pulmonares, siendo también la fase de la enfermedad con mayor grado de contagio en la enfermedad por Tb. Las bronquiectasias regularmente acompañan a las cavitaciones, siendo estas 2 entidades características de la enfermedad post Tb. La ausencia de colágeno y elastina, las principales proteínas estructurales del pulmón, dentro de las cavidades sugiere la participación de las metaloproteinasas en esta entidad patológica. Las metaloproteinasas son una familia de enzimas que degradan la matriz extracelular, incluidas las colagenasas, gelatinasas y estromelisinas. Las metaloproteinasas son reguladas por monocitos, macrófagos y neutrófilos, los cuales juegan un papel importante en la tuberculosis, cuando no existe un mecanismo regulatorio, las metaloproteinasas se relacionan con importante destrucción de matriz extracelular, cavitaciones, fibrosis y estenosis traqueal (16, 17). 

La fibrosis es un componente importante y causante de manifestaciones clínicas en la enfermedad post Tb. La concentración elevada de IL-6 y TGF durante la enfermedad sugiere relación con aumento de actividad fibrótica a su resolución, sin embargo, a la fecha no existen suficientes estudios enfocados en fibrosis relacionada con tuberculosis que pudieran explicar su relación (15).

• Fenotipos

Existen manifestaciones a distintos niveles del sistema respiratorio. Se denomina fenotipo de la enfermedad post Tb de acuerdo a la localización anatómica de la afección a nivel de vías respiratorias o pulmonar. Esta puede involucrar vía aérea superior, vía aérea pequeña, parénquima pulmonar, vasculatura pulmonar o pleura.

La afectación de vía aérea superior puede presentarse por estenosis traqueobronquial o bronquiectasias. Las primeras están relacionadas con la presentación de tuberculosis endobronquial y puede condicionar obstrucción de vía aérea condicionando una urgencia real. Las bronquiectasias se definen como la dilatación bronquial igual o mayor al vaso adyacente. Lo anterior puede tener complicaciones como hemoptisis (tos con sangre) o infecciones recurrentes.

Los hallazgos de vía aérea pequeña incluyen engrosamiento de la pared bronquial y estrechamiento del lumen bronquial. La manifestación clínica incluye obstrucción con disminución de FEV1/FVC y la disminución del intercambio de gases por limitación al flujo aéreo.    

Dentro de los cambios anatómicos del parénquima, podemos encontrar granulomas con fibrosis asociada y cavitaciones. Los primeros están asociados con complejos inmunes organizados en la infección por tuberculosis que pudieron condicionar zonas de cicatrización en el parénquima pulmonar con la consecuente pérdida de volumen pulmonar. Las cavitaciones se definen como una consolidación con gas en su interior que tiene asociación con aspergilosis pulmonar.

Por último, el involucro pleural consiste en engrosamiento pleural que confiere restricción de la función pulmonar; así también, la afección de la vasculatura pulmonar puede tener como consecuencia hipertensión pulmonar, una enfermedad con alto porcentaje de morbimortalidad cuando se llega a presentar. (4,9)

a) Radiografía simple de tórax: múltiples imágenes nodulares en ambos campos pulmonares, algunas cavitadas; b) TC de tórax (ventana parénquima pulmonar): nódulos pulmonares con cavitación central y retracción pleuroparenquimatosa (flecha); c) TC de tórax (ventana mediastino): nódulo cavitado y con calcificación amorfa interna (flecha), y d) Histológicamente se observa una constitución de tejido colágeno denso con microdepósitos de calcio centrales y acúmulos de linfocitos en la zona central y en la periferia (hematoxilina-eosina ×40)

Manejo

En personas que fueron afectadas por la tuberculosis es importante abordar los síntomas respiratorios durante el tratamiento y posteriores a terminar el tratamiento o la curación bacteriológica. Los síntomas que pueden ser reportados son: tos, disnea, expectoración, sibilancias, opresión torácica, síntomas durante el ejercicio o las actividades del día a día.

Estos síntomas pueden afectar la calidad de vida de las personas, y su capacidad para integrarse a actividades de la vida cotidiana. Por lo que como médicos es indispensable que al final de un tratamiento anti-tuberculosis evaluemos clínicamente al paciente y evaluemos con:

• Para estudiar daño estructuras: radiografía de tórax o tomografía de tórax

• Para evaluar función pulmonar: espirometría con test pre y post broncodilatador, pletismografía, DLCO (difusión de monóxido de carbono), gasometría arterial, prueba de ejercicio cardiovascular.

  
  

Sin embargo todo debe adaptarse al medio en donde el médico realiza evaluaciones y a disposición de herramientas diagnósticas (3,4)

Rehabilitación pulmonar en enfermedad post tuberculosis

Debido a la falta de ensayos controlados en población con enfermedad post-tuberculosis, actualmente no existen recomendaciones basadas en la evidencia para la investigación y su tratamiento. Sin embargo, la opinión empírica de expertos aboga por la rehabilitación pulmonar, el abandono del hábito de fumar y las vacunas (neumocócica y antigripal) (9).

La rehabilitación pulmonar (RP) se ha establecido como una piedra angular en el manejo de las enfermedades respiratorias crónicas (ERC), incluyendo asma, EPOC, fibrosis quística, entre otras.

Se trata de un programa personalizado y multidisciplinario adaptado a las necesidades individuales del paciente que, para clasificarse como tal, debe abarcar mediciones iniciales completas y de resultados posteriores a la RP para validar su eficacia.

Se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar es más rentable que la farmacoterapia en pacientes con ERC, sin embargo la investigación específica que aborda la enfermedad post tuberculosis, sigue siendo limitada. (4).

Hasta el momento no existe un programa establecido de rehabilitación pulmonar para enfermedad pulmonar post-tuberculosis, sin embargo todos los programas se deben enfocar en los distintos componentes, tales como educación al paciente, fisioterapia pulmonar y la piedra angular, el ejercicio aeróbico. Con base en ello, se han llevado a cabo diferentes ensayos y programas, que varían a su vez en duración, desde 3 hasta 9 semanas, realizando distintas evaluaciones, tales como pruebas de función pulmonar, cuestionarios de calidad de vida y síntomas/tolerancia al ejercicio.

Por ejemplificar algunos, en un ensayo de 2019 en Japón, los pacientes se sometieron a un programa integral de RP de 3 semanas que incluyó: capacitación de enfermería especializada (técnicas de inhalación y/u oxigenoterapia cuando se prescribió) y 18 sesiones de entrenamiento aeróbico con carga constante durante 20 minutos. Los componentes opcionales de RP incluyeron: acondicionamiento muscular inspiratorio, ejercicios de respiración, limpieza de las vías respiratorias, apoyo psicológico, técnicas de relajación y asesoramiento nutricional. Las evaluaciones incluyeron pruebas de función pulmonar, análisis de gases en sangre, prueba de 6 minutos de duración y evaluación de síntomas. Se encontró que los sujetos con deterioro de la función pulmonar mostraron una mejoría significativa en la distancia de caminata de 6 minutos, en las puntuaciones finales de Borg para disnea y fatiga, así como en el FEV 1, la FVC, la presión parcial media de oxígeno arterial y la saturación media de oxígeno en sangre arterial. No se observaron cambios entre los pacientes con patrón respiratorio normal (18).

Un grupo de autores en Colombia investigaron los efectos de la RP en la capacidad aeróbica y la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con secuelas de tuberculosis pulmonar que participaron en un programa de RP de ocho semanas dentro de un hospital público. El programa incluyó entrenamiento físico (fortalecimiento de miembros superiores e inferiores y componente aeróbico), educación sobre tuberculosis y entrenamiento en actividades de la vida diaria. Las medidas de resultados VO2pico, 6MWD y dos cuestionarios de calidad de vida (la encuesta de salud abreviada de 36 ítems del Estudio de resultados médicos [SF-36] y SGRQ) se realizaron antes de la primera sesión de entrenamiento y a las ocho semanas. Comparando los resultados iniciales y finales, los autores concluyeron que el programa de RP en esa muestra de pacientes con secuelas de tuberculosis pulmonar resultó en mejoras significativas tanto en la capacidad aeróbica como en la calidad de vida (19).

Y aunque siempre se aboga por una prescripción individualizada, así como se insiste en que aún no se cuenta con evidencia suficiente, se realizó una revisión en 2024, en la cual se otorgan las siguientes recomendaciones para la RP específica para enfermedad pulmonar post-tuberculosis:​​

1. En primer lugar, se recomienda el ejercicio aeróbico, ya sea en cinta de correr o cicloergómetro, durante 30 minutos, de 2 a 5 veces por semana, durante un período de 4 a 8 semanas. Dependiendo de la evaluación física inicial del paciente, esto puede reemplazarse con caminata libre.

2. En segundo lugar, son esenciales las técnicas de drenaje de las vías respiratorias, como el drenaje asistido por gravedad, diversas estrategias respiratorias, la tos dirigida y la presión espiratoria positiva.

3. En tercer lugar, los pacientes deben recibir orientación nutricional y apoyo psicológico.

4. Por último, se sugieren programas de levantamiento de pesas y entrenamiento de los músculos inspiratorios.

Todos los programas deberán ser evaluados y manejados por médicos especialistas en rehabilitación (4)

La enfermedad pulmonar post-tuberculosis es una condición poco reconocida pero con un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Aunque el tratamiento antibiótico elimina la infección, no siempre previene el daño estructural y funcional en los pulmones, lo que puede derivar en síntomas respiratorios crónicos y una mayor vulnerabilidad a otras enfermedades. La detección temprana, el seguimiento clínico y estrategias como la rehabilitación pulmonar, el ejercicio aeróbico y el manejo integral del paciente son clave para mejorar su pronóstico. Aún se requieren más estudios para optimizar su tratamiento, pero es fundamental que los sistemas de salud comiencen a darle la atención que merece.

Referencias:

1. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment - drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

2. World Health Organization. Global tuberculosis report 2024. Geneva 2024. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

3. Migliori GB, Marx FM, Ambrosino N, Zampogna E, Schaaf HS, van der Zalm MM, et al. Clinical standards for the assessment, management and rehabilitation of post-TB lung disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2021;25(10):797–813.

4. Seo W, Kim HW, Kim JS, Min J. Long term management of people with post-tuberculosis lung disease. Korean J Intern Med. 2024;39(1):7–24.

5. Dheda K, Booth H, Huggett JF, Johnson MA, Zumla A, Rook GAW. Lung remodeling in pulmonary tuberculosis. J Infect Dis. 2005;192(7):1201–1210

6. Migliori GB, Bothamley G, Duarte R, Rendon A, et al.Tuberculosis. Sheffield, Inglaterra: European Respiratory Society; 2018.

7. Ravimohan S, Kornfeld H, Weissman D, Bisson GP. Tuberculosis and lung damage: from epidemiology to pathophysiology. Eur Respir Rev. 2018;27(147):170077

8. Nightingale R, Carlin F, Meghji J, McMullen K, Evans D, van der Zalm MM, et al. Post-TB health and wellbeing. Int J Tuberc Lung Dis . 2023;27(4):248–83

9. Allwood BW, Byrne A, Meghji J, Rachow A, van der Zalm MM, Schoch OD. Post-tuberculosis lung disease: Clinical review of an under-recognised global challenge. Respiration . 2021;100(8):751–763.

10. Menzies NA, Quaife M, Allwood BW, Byrne AL, Coussens AK, Harries AD, et al. Lifetime burden of disease due to incident tuberculosis: a global reappraisal including post-tuberculosis sequelae. Lancet Glob Health . 2021;9(12):e1679–87

11. Stek C, Allwood B, Walker NF, Wilkinson RJ, Lynen L, Meintjes G. The immune mechanisms of lung parenchymal damage in tuberculosis and the role of host-directed therapy. Front Microbiol 2018;9:2603.

12. Janssen S, Murphy M, Upton C, Allwood B, Diacon AH. Tuberculosis: An update for the clinician. Respirology 2025;30(3):196–205

13. Chandra P, Grigsby SJ, Philips JA. Immune evasion and provocation by Mycobacterium tuberculosis. Nat Rev Microbiol 2022;20(12):750–66.

14. de Martino M, Lodi L, Galli L, Chiappini E. Immune Response to Mycobacterium tuberculosis: A Narrative Review. Front Pediatr 2019;7:350

15. Auld SC, Barczak AK, Bishai W, Coussens AK, Dewi IMW, Mitini-Nkhoma SC, et al. Pathogenesis of post-tuberculosis lung disease: Defining knowledge gaps and research priorities at the Second International Post-Tuberculosis Symposium. Am J Respir Crit Care Med 2024;210(8):979–93.

16. Kuo H-P, Wang Y-M, Wang C-H, He C-C, Lin S-M, Lin H-C, et al. Matrix metalloproteinase-1 polymorphism in Taiwanese patients with endobronchial tuberculosis. Tuberculosis (Edinb) 2008;88(3):262–7

17. Wang C-H, Lin H-C, Lin S-M, Huang C-D, Liu C-Y, Huang K-H, et al. MMP-1(-1607G) polymorphism as a risk factor for fibrosis after pulmonary tuberculosis in Taiwan. Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14(5):627–34.

18. Visca D, Zampogna E, Sotgiu G, Centis R, Saderi L, D’Ambrosio L, et al. Pulmonary rehabilitation is effective in patients with tuberculosis pulmonary sequelae. Eur Respir J 2019;53(3):1802184.

19. Muñoz-Torrico M, Rendon A, Centis R, D’Ambrosio L, Fuentes Z, Torres-Duque C, et al. Is there a rationale for pulmonary rehabilitation following successful chemotherapy for tuberculosis? J Bras Pneumol. 2016;42(5):374–85.

Coautoras:

• Dra. Samantha Rodríguez Bastidas

Residente de Neumología y Medicina Crítica (UNAM/INER)

Maestría en Dirección y Gestión en Sistemas de Salud (Universidad Anáhuac)

Especialidad en Gestión en Salud y Bienestar Corporativo (Universidad Anáhuac)

Médico Cirujano (Tecnológico de Monterrey, Campus Monterrey)

• Dra. Xóchitl López Megchún.

Médico especialista en Medicina de Rehabilitación (UNAM/INER)

Alta Especialidad en Rehabilitación Pulmonar (UNAM/INER)

Adscrita a Departamento de Rehabilitación Pulmonar INER