Tuberculosis e infección por VIH: Binomio peligroso

¿Porqué es tan importante descartar tuberculosis (Tb) en los pacientes diagnosticados con infección por VIH? Estos dos microorganismos tienen mecanismos fisiopatológicos muy interesantes que facilitan su convivencia en el mismo hospedero, incrementando el riesgo de complicaciones y desenlaces fatales.

El VIH no tratado aumenta considerablemente el riesgo de Tb, que sigue siendo la principal causa de hospitalización y muerte entre las personas que viven con VIH (PVVIH), incluso con el uso de terapia antirretroviral (TAR). Los desafíos para diagnosticar la Tb en esta población hace que haya diagnósticos tardíos. Las interacciones entre medicamentos y el síndrome de inflamación por reconstitución inmunológica (SIRI, por sus siglas en español) complican el tratamiento conjunto de la tuberculosis y la infección por VIH, por lo que es necesario un manejo multidisciplinario. Existen algunas alternativas de esquemas cortos de tratamiento preventivo para la infección por Tb (antes llamada tuberculosis latente), sin embargo, el acceso a ellos aún es limitado.

El VIH ingresa al sistema inmunológico y ataca principalmente a los linfocitos T-CD4+. El conteo normal de estas células es entre 750 y 1100 cels/mL. El riesgo relativo de Tb entre las PVVIH se incrementa exponencialmente a medida que el conteo de linfocitos T-CD4 disminuye, aumentándose en un factor de más de 25 cuando el conteo es menor de 200 cels/mL. La pandemia de VIH impactó a la alza en la incidencia de Tb y muertes asociadas, principalmente en regiones de sur y este de África. Afortunadamente, a medida que han mejorado las terapias antirretrovirales y se ha incrementado su acceso a más personas, hay una reducción global del 60% en la incidencia de Tb y del 72% en las muertes asociadas a Tb del 2000 hasta el 2021 entre las PVVIH.

La mortalidad relacionada con la Tb es más alta entre las personas con infección por VIH que entre aquellas sin infección por VIH por dos razones clave. Primero, la Tb progresa más rápidamente a medida que empeora la inmunosupresión. Segundo, es más difícil diagnosticar la Tb en personas con infección por VIH, lo que puede resultar en un diagnóstico tardío o erróneo. El recuento más reciente de linfocitos T CD4+ es el predictor más fuerte del riesgo de Tb en personas que reciben TAR. En el ensayo clínico PopART, el riesgo de Tb fue de 73% menor en personas que iniciaban TAR con un conteo de linfocitos T-CD4+ mayor de 500 cels/mL comparado con aquellas que lo iniciaban encontrándose con menos de 500 cels/mL. Este hallazgo muestra la importancia del inicio temprano de TAR para la prevención de la Tb. 

Infección por VIH y Tuberculosis: Mecanismos Fisiopatológicos

• Sobre el VIH:

El VIH es un retrovirus que ataca el sistema inmunológico, específicamente a los linfocitos T CD4+ .El virus entra en el cuerpo principalmente a través de fluidos corporales como sangre, semen o fluidos vaginales. Una vez dentro de la célula, el VIH utiliza la enzima transcriptasa reversa para convertir su ARN en ADN y se integra en el ADN de la célula huésped. Esta integración da lugar a la replicación viral y la destrucción de las células CD4+, lo que debilita progresivamente el sistema inmunológico.

En el curso de la infección, el número de células CD4+ disminuye, lo que hace al cuerpo vulnerable a infecciones oportunistas y ciertos tipos de cáncer. La fase final de la infección por VIH es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que se caracteriza por un sistema inmune gravemente debilitado y vulnerable a adquirir o desarrollar infecciones como la Tb.

• Sobre Mycobacterium tuberculosis

La Tb es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, que aunque afecta principalmente a los pulmones, puede dañar cualquier parte del cuerpo. La infección comienza cuando una persona inhala las pequeñas gotas de esputo que contienen la bacteria. La respuesta inmune de nuestro cuerpo frente a la Tb es principalmente mediada por células T-CD4+ (particularmente las células Th1) que producen citocinas como el interferón gamma (IFN-γ), que activan a los macrófagos para destruir la bacteria. En personas con VIH, la pérdida de células T CD4+ dificulta esta respuesta y permite la progresión de la Tb.

Al ser la M. tuberculosis una bacteria intracelular obligada, se esconde dentro de los macrófagos, dificultando su eliminación. La bacteria resiste la destrucción dentro de los macrófagos mediante la inhibición de la fusión de los fagosomas con los lisosomas y la producción de proteínas como el lipoarabinomanano, que modulan la respuesta inflamatoria.

En personas inmunocompetentes, el sistema inmunológico puede contener la infección a través de una respuesta inflamatoria local, formando una "lesión tuberculosa" (granuloma). Los granulomas son estructuras compactas compuestas por macrófagos, células epitelioides, células gigantes multinucleadas y linfocitos. En el centro de estos granulomas, se puede observar necrosis caseosa, que es un signo anatomopatológico característico de la Tb. La necrosis caseosa no siempre es letal para el bacilo, que puede quedar en un estado latente por periodos muy prolongados (años). Cuando la inmunidad celular (mediada por las células T CD4+) se ve comprometida, como en el caso de una infección por VIH, los bacilos pueden reactivarse, lo que lleva a la Tb activa.

Sin embargo, en personas inmunodeprimidas (como aquellas con VIH), el sistema inmunológico es incapaz de contener la bacteria, lo que permite su diseminación en el cuerpo generando manifestaciones extrapulmonares de la Tb.

Interacción VIH-Tuberculosis

La coinfección por VIH y Tb es especialmente peligrosa debido a que ambos afectan al sistema inmunológico y tiene impactos bidireccionales en el paciente. El VIH debilita la respuesta inmunitaria, haciendo que las personas sean más susceptibles a la tuberculosis activa. Además, la Tb activa puede acelerar la progresión del VIH a SIDA al incrementar la replicación viral derivado de la inflamación y el daño tisular, y el tratamiento para una de las infecciones puede complicar el manejo de la otra.

Tratamiento de la Coinfección VIH-TB

El tratamiento de la coinfección por VIH y Tb es complejo y debe ser manejado con cuidado.

• Terapia antirretroviral (TAR): Se recomienda iniciar la TAR tan pronto como sea posible, incluso en pacientes con Tb activa, para reducir la progresión del VIH. Sin embargo, se debe tener en cuenta la interacción de los fármacos antituberculosos, como la rifampicina, que puede reducir los niveles plasmáticos de algunos ARV (especialmente los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos). Es de vital importancia conocer el conteo de linfocitos T-CD4+ para saber el momento idóneo para iniciar la TAR. Para ello, existen guías clínicas de manejo que han sido actualizadas con base a los resultados de ensayos clínicos clásicos como el SAPiT y el CAMELIA. 

  
  

• Antibióticos para tuberculosis: El tratamiento estándar de primera línea para la tuberculosis incluye una combinación de fármacos como la rifampicina, isoniazida, pirazinamida, y etambutol durante un mínimo de 6 meses. Es fundamental ajustar el tratamiento teniendo en cuenta las posibles interacciones con los ARV y la duración de acuerdo con la extensión de órganos afectados por la Tb (ej. médula ósea, sistema nervioso central).

  
  

• Equipo multidisciplinario: Contar con un equipo multidisclipinario para la atención y manejo de estos pacientes es crucial para un desenlace favorable, esto incluye un infectólogo, un neumólogo y/o médico internista con experiencia en la atención de PVVIH.

Fuentes bibliográficas

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